Diagnosi prenatale

La diagnosi prenatale (DP) è un complesso di indagini strumentali e di laboratorio che permettono di monitorizzare il benessere del concepito lungo tutto l’arco della gravidanza.

Le tecniche ostetriche utilizzate per la diagnosi prenatale vengono suddivise in non invasive (ecografia) ed invasive (tutte le tecniche usate per acquisire i tessuti fetali).

 

L’ecografia è innocua per la madre e per il feto. La sua utilizzazione è finalizzata a definire con elevata precisione l’epoca della gravidanza e a valutare la regolarità dello sviluppo fetale ed il suo benessere. Inoltre consente di riconoscere malformazioni e la loro individuazione costituisce una indicazione allo studio del cariotipo fetale. Infine l’ecografia è uno strumento di supporto a tutte le tecniche per l’acquisizione dei tessuti fetali.

 

La diagnosi prenatale citogenetica utilizza principalmente tre tecniche:

  • La biopsia dei villi coriali
  • L’amniocentesi
  • La funicolocentesi

 

La villocentesi

La biopsia dei villi coriali consiste nel prelievo di tessuto placentare (villi coriali) tra la 11a e la 13a settimana di gestazione. In un primo tempo la villocentesi veniva fatta a partire dall’ottava settimana di gestazione, successivamente, si scoprì che il prelievo precoce dei villi era causa di malformazione a carico degli arti superiori ed inferiori del feto. Per questo motivo attualmente la villocentesi viene praticata sempre dopo la decima settimana di gravidanza. In questo periodo infatti è possibile reperire metafasi che consentono la determinazione del cariotipo fetale.

Come tutte le altre tecniche di diagnosi prenatali di tipo invasivo prevede dei rischi di aborto post prelievo che in questo caso è pari al 2%.

E’ eseguita ambulatorialmente sotto controllo ecografico in tempo reale. La biopsia dei villi coriali è eseguita per via vagino-cervicale o addominale. Questa ultima è quella oggi maggiormente utilizzata.

 

Il vantaggio di tale tecnica è:

  • La precocità dell’esame

 

Gli svantaggi sono:

  • Un rischio abbastanza alto (2%) di aborto post-prelievo
  • Una certa percentuale di falsi positivi e di fasi negativi

 

La villocentesi è oggi eseguita principalmente per la diagnosi prenatale delle malattie geniche, mediante analisi del DNA fetale.

L’esame citogenetico prenatale per la diagnosi delle malattie cromosomiche è invece eseguito mediante l’amniocentesi.

 

L’amniocentesi 

L’amniocentesi consiste nel prelievo di liquido amniotico nel secondo trimestre di gravidanza tra la 16a e la 18a settimana di gestazione. Come tutte le altre tecniche di diagnosi prenatale prevede dei rischi di aborto post-prelievo, che in questo caso è pari allo 0.5%.

E’ eseguita ambulatorialmente mediante l’introduzione per via transaddominale di un ago molto sottile ed abbastanza lungo che, sotto controllo ecografico, raggiunge la cavità amniotica. Normalmente si sceglie per il prelievo una parte della cavità amniotica dove non sono presenti parti fetali. Con l’ausilio di questa siringa si aspirano circa 20 ml di liquido amniotico.

Il liquido amniotico ha un colore giallo paglierino e contiene cellule fetali che desquamano dalla cute e dalle mucose fetali.

Queste cellule vengono separate in laboratorio, mediante centrifugazione, e separate dalla parte non corpuscolata (priva di cellule) del liquido amniotico. Sulla parte liquida non corpuscolata del liquido amniotico si esegue il dosaggio dell’alfa-proteina, la più rappresentativa proteina del circolo fetale.

In caso di difetti del tubo neurale (anencefalia, spina bifida) l’alfa-fetoproteina sul liquido amniotico risulta elevata.

La parte corpuscolata cellulare è invece seminata, in presenza di un particolare terreno di coltura, in piccole capsule di petri o in fiasca per le colture cellulari. Le cellule del liquido amniotico, infatti, in presenza di adeguate sostanze nutritive e di una temperatura di 37°C sono in grado di attaccarsi al supporto di plastica e di crescere formando dei monostrati cellulari. Il terreno di coltura è normalmente costituito da sali minerali, amminoacidi, zuccheri e fattori di crescita. Il terreno di coltura viene rinnovato periodicamente mentre l’accrescimento cellulare è controllato all’invertoscopio, un vero e proprio microscopio rovesciato che permette di osservare le cellule attaccate alle capsule di petri o alle fiasche.

Dopo 8-9 giorni di crescita cellulare, le cellule adese al supporto di vetro contenute all’interno delle capsule di petri, sono processate per l’analisi cromosomica. Alle colture cellulari è infatti aggiunta una sostanza, colcemid, che blocca le cellule in una particolare fase del ciclo cellulare: metafase

Solo in metafase infatti i cromosomi sono visibili come bastoncelli costituiti da due cromatidi tenuti insieme dal centromero.

Trascorso l’esposizione al colcemid, di solito 1-2 ore, le cellule sono trattate con soluzione ipotonica che permette il rigonfiamento cellulare per un migliore sparpagliamento dei cromosomi, seguito da trattamenti con acidi ed alcoli per il fissaggio dei cromosomi.

Al termine di questo processo i vetrini sono controllati al microscopio a contrasto di fase che permette di vedere i cromosomi senza alcuna colorazione.

Dopo un asciugatura dei vetrini si procede con le tecniche di bandeggio che permettono di vedere un alternarsi di bande chiare e di bande scure lungo il cromosoma, rendendo possibile una classificazione dello stesso mediante un numero o la lettera X o Y, in caso di cromosomi sessuali. La tecnica di bandeggio utilizzata di routine è la GTG (bande G ottenute mediante tripsina e colorazione Giemsa).

 

I problemi diagnostici legati all’amniocentesi sono quelli del mosaicismo cellulare e della contaminazione con cellule materne. Nel primo caso è infatti possibile che un basso mosaicismo non venga diagnosticato, nel secondo caso è possibile che i cromosomi studiati non siano quelli del feto, ma quelli materni. In ogni caso, l’errore diagnostico è molto basso ed è pari al 3/1000 casi.

 

Le condizioni in cui si consiglia l’amniocentesi sono:

  • Età materna avanzata in genere superiore a 35 anni
  • Precedente nascita di un bimbo con patologia cromosomica
  • Rimaneggiamento cromosomico bilanciato nei genitori
  • Difetti del tubo neurale (spina bifida, anencefalia,etc.). I difetti del tubo neurale e di chiusura della parete addominale possono essere diagnosticati attraverso il dosaggio dell’alfafetoproteina nel liquido amniotico e soprattutto mediante l’ecografia. Tuttavia questi difetti nel 5-7% dei casi si associano ad anomalie del cariotipo per cui, in loro presenza, è opportuno consigliare alla donna l’amniocentesi.
  • Tritest positivo. Il tritest è il test più diffuso in gravidanza che consiste nel dosaggio su siero materno dell’alfafetoproteina, gonadotropina corionica, estriolo libero.
  • Motivazione psicologica

 

La funicolocentesi

La funicolocentesi consiste nel prelievo di sangue fetale tra la 19a e la 21a  settimana di gestazione. Come tutte le altre tecniche di diagnosi prenatale di tipo invasivo prevede dei rischi di aborto post-prelievo che in questo caso è pari al 4-6%.

E’ eseguita ambulatorialmente sotto controllo ecografico, mediante l’introduzione per via transaddominale di un ago molto sottile ed abbastanza lungo che raggiunge il cordone ombelicale e consente il prelievo di circa 5 ml di sangue fetale. Il sangue fetale viene quindi trattato come un normale campione di sangue per lo studio dei cromosomi fetali. Sul sangue fetale possono essere dosate le immunoglobuline specifiche, IgM ed IgG, per la diagnosi di malattie infettive fetali (rosolia, toxoplasma, citomegalovirus).

La funicolocentesi è oggi eseguita principalmente per l’analisi dei cromosomi fetali, per confermare un dato dubbio (mosaicismo) ottenuto in amniocentesi o per lo studio delle malattie infettive fetali.

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