Amiloidosi

La causa della produzione di amiloide e del suo deposito nei tessuti non è conosciuta. Il meccanismo eziologico può variare a seconda dei diversi tipi biochimici di amiloidosi. Per esempio, nell’amiloidosi secondaria può essere presente un deficit del metabolismo della proteina precursore, l’amiloide sierica A, mentre nell’amiloidosi ereditaria sembra essere presente una proteina geneticamente alterata.

Dal punto di vista biochimico sono stati definiti tre tipi di amiloide e numerose forme meno comuni. Il primo tipo, denominata AL, si riscontra nell’amiloidosi primitiva e nell’amiloidosi associata al mieloma multiplo. Il secondo tipo, denominata AA, si riscontra nei pazienti con amiloidosi secondaria. Il terzo tipo, associato alla polineuropatia amiloide familiare, è di solito una molecola transtiretinica (prealbuminica) con sostituzione di un singolo aminoacido.

Attualmente vengono riconosciute tre forme cliniche principali:

  • L’amiloidosi primitiva o idiopatica (forma AL), non associata ad alcuna malattia
  • L’amiloidosi secondaria, acquisita o reattiva (forma AA), associata a malattie croniche, sia infettive (tubercolosi, bronchiettasie, osteomielite, lebbra) sia infiammatorie (artrite reumatoide, ileite granulomatosa). L’amiloide è anche associata al mieloma multiplo (AL), al morbo di Hodgkin (AA), ad altre neoplasie e alla febbre mediterranea familiare (AA). L’amiloidosi può accompagnare i processi di invecchiamento.
  • Il terzo tipo di amiloidosi si presenta nelle forme familiari non associate ad altre patologie, spesso con quadri caratteristici di neuropatia, nefropatia e cardiopatia.

Nell’amiloidosi primitiva (AL) possono essere interessati il cuore, i polmoni, la cute, la lingua, la tiroide e il tratto intestinale. Si possono trovare nel tratto respiratorio o in altre sedi “tumori” amiloidi localizzati. Sono frequentemente coinvolti gli organi parenchimali (fegato, milza, rene) e l’apparato vascolare, specialmente il cuore.

L’amiloidosi secondaria (AA) mostra una predilezione per la milza, il fegato, i reni, i surreni e i linfonodi. Tuttavia, nessun apparato viene risparmiato e l’interessamento vascolare può essere ampiamente diffuso, anche se un coinvolgimento cardiaco clinicamente significativo è raro. Il fegato e la milza sono spesso aumentati di volume, duri e di consistenza elastica. I reni sono di solito ingranditi.

L’amiloidosi ereditaria è caratterizzata da una neuropatia periferica sensitiva e motoria e dalla deposizione di amiloide cardiovascolare e renale. Si possono osservare la sindrome del tunnel carpale e anomalie del corpo vitreo.

L’amiloide associata ad alcune neoplasie maligne (es. il mieloma multiplo) ha la stessa distribuzione dell’amiloide idiopatica (AL); con altri tumori maligni (es., il carcinoma midollare della tiroide) essa può presentarsi solo localmente in associazione con il tumore o nel contesto delle metastasi. L’amiloide viene frequentemente riscontrata nel pancreas di individui con diabete mellito di tipo adulto.

I segni e sintomi non sono specifici, dipendono dall’organo o dal sistema interessato e spesso vengono celati dalla malattia di base, che può portare a morte prima che venga sospettata la presenza di amiloidosi.

  • La sindrome nefrosica è la manifestazione precoce più importante. Negli stadi iniziali può essere notata soltanto una lieve proteinuria; più tardi si sviluppa un caratteristico complesso sintomatologico con stato anasarcatico, ipoprotidemia e proteinuria massiva.
  • L’amiloidosi del fegato determina epatomegalia, ma raramente ittero. I risultati dei test di funzionalità epatica sono generalmente normali.
  • Le lesioni cutanee possono essere ceree o traslucide; può essere presente una porpora dovuta all’interessamento dei vasi cutanei di piccolo calibro.
  • Il coinvolgimento cardiaco è un’evenienza comune e può manifestarsi con cardiomegalia, scompenso cardiaco intrattabile o una qualunque delle aritmie più frequenti. In diverse famiglie è stato osservato arresto sinusale.
  • L’amiloide GI può determinare alterazioni della motilità esofagea, atonia gastrica, anomalie della motilità dell’intestino tenue e del colon, malassorbimento, sanguinamenti o pseudo-ostruzioni. La macroglossia è comune nell’amiloidosi primitiva e in quella associata al mieloma.
  • L’amiloidosi della tiroide può dar luogo a un gozzo duro, simmetrico, non dolorabile, somigliante allo struma di Hashimoto o di Riedel.
  • In alcuni rari casi di mieloma multiplo, l’artropatia amiloide può simulare un’artrite reumatoide.
  • La neuropatia periferica è comune in alcune amiloidosi familiari e si osserva anche in alcuni casi di amiloidosi primitiva o associata al mieloma.
  • L’interessamento polmonare può essere caratterizzato da noduli polmonari focali, lesioni tracheobronchiali o depositi diffusi alveolari.

L’amiloidosi può essere sospettata sulla base dei sintomi e dei segni descritti, ma la certezza diagnostica si ottiene soltanto con la biopsia. I migliori test di primo livello sono l’aspirazione dei cuscinetti adiposi sottocutanei addominali o la biopsia della mucosa rettale. Altre sedi utili per la biopsia sono le gengive, la cute, i nervi, i reni e il fegato.

  • Nell’amiloidosi secondaria, la prognosi dipende dal successo del trattamento della malattia di base. Tutte le forme di amiloidosi renale hanno una prognosi sfavorevole, ma i pazienti possono rimanere stabili o anche migliorare con la terapia di supporto. La dialisi e il trapianto di rene hanno ulteriormente migliorato la prognosi.
  • L’amiloidosi associata al mieloma multiplo ha la prognosi peggiore; la morte entro un anno è un evento comune. I tumori amiloidi localizzati possono essere asportati senza rischio di recidive. L’amiloidosi cardiaca è la più comune causa di morte, dovuta soprattutto ad aritmie o scompenso cardiaco refrattario. La prognosi nelle amiloidosi familiari varia tra i diversi membri della famiglia.

La terapia è diretta innanzitutto alla causa sottostante; tale trattamento può arrestare l’evoluzione della malattia.

Il trattamento dell’amiloidosi di per sé è generalmente sintomatico.

  • Nei pazienti con amiloidosi renale è stato praticato il trapianto di rene; la sopravvivenza a lungo termine è paragonabile a quella di altre malattie renali, ma la mortalità nei primi anni è superiore. L’amiloide può alla fine ricomparire nel rene trapiantato, ma numerosi soggetti sottoposti a trapianto sono andati molto bene e hanno vissuto fino a 10 anni.
  • L’attuale terapia dell’amiloidosi primitiva prevede un protocollo con prednisone/melfalan o prednisone/melfalan/colchicina.
  • La digitale va usata con prudenza nell’amiloidosi cardiaca, poiché può scatenare aritmie. Il trapianto di cuore ha avuto successo in pazienti accuratamente selezionati.

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